Maren TrautmannDas Kostenerstattungsverfahren gemäß § 13 Abs. 3 SGB V für die ambulante Psychotherapie im System der gesetzlichen Krankenversicherung

Zum Inhalt

Die Anzahl psychischer Erkrankungen nimmt in Deutschland stetig zu. Dabei herrscht in der Bundesrepublik Deutschland seit geraumer Zeit eine Unterversorgung an vertragsärztlichen Psychotherapeuten. Psychotherapeutische Praxen mit Kassenzulassung sind überfüllt und haben oftmals eine Wartezeit von bis zu sechs Monaten. Besteht für eine vertragsärztliche Leistung ein solches Versorgungsdefizit, hat der Versicherte die Möglichkeit das sogenannte Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V in Anspruch zu nehmen. Dieses Verfahren hat im Bereich der ambulanten Psychotherapie an Relevanz gefunden. Nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V hat die Krankenkasse dem Versicherten solche Kosten zu erstatten, die dem Versicherten dadurch entstanden sind, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Danach beschreibt § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V das sogenannte Systemversagen. Allerdings weisen die gesetzlichen Krankenkassen regelmäßig ordnungsgemäß gestellte Anträge auf Kostenübernahme für die psychotherapeutischen Behandlungen im Kostenerstattungsverfahren ab. Auch in den seltenen Fällen einer Kostenzusage durch die Krankenkassen, wird diese meist auf den EBM-Satz oder auf den einfachen GOÄ-Gebührensatz beschränkt. Mit der Einführung der geänderten Fassung der Psychotherapie-Richtlinie zum 1. April 2017 hat sich die angespannte Situation im Rahmen des Antragsverfahrens nochmals verstärkt. Diese Abhandlung beschäftigt sich mit dem Kostenerstattungsverfahren für ambulante Psychotherapie und dessen Umsetzung im GKV-Leistungssystem. Neben einer Auseinandersetzung mit den praxisspezifischen Anspruchsvoraussetzungen im Bereich der Psychotherapie und dem Konstrukt des Systemversagens, wird untersucht, welchen Ursprung das Versorgungsdefizit hat und welche Rolle der Gemeinsame Bundesausschuss dabei spielt. Ferner wird ermittelt, in wieweit das Kostenerstattungsverfahren für die Sicherstellung der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung von Bedeutung ist. Schließlich bietet diese Studie einen Reformvorschlag, welcher zur Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung führen könnte.

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